Q1. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 填報人：（填空題）
Q4. 現(xiàn)在詳細(xì)地址：（填空題）
Q5. 你或家庭成員是否咳嗽？（單選題）
是
否
Q6. 你或家庭成員寒假期間是否曾前往過湖北？（單選題）
是
否
Q7. 你或家庭成員是否有過病例接觸史？（單選題）
是
否
Q8. 你或家庭成員是否有發(fā)熱？（超過37.3攝氏度為發(fā)熱）（單選題）
是
否
Q9. 你或家庭成員寒假期間是否有接觸過來自武漢的親戚朋友？（單選題）
是
否
Q10. 你或家庭成員是否乏力？（單選題）
是
否
Q11. 你或家庭成員是否氣喘？（單選題）
是
否
Q12. 你或家庭成員是否看過醫(yī)生？（單選題）
是
否
Q13. 與填報人關(guān)系：（填空題）
Q14. 家庭共同居住人：（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
