Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 您所在的年級(jí)（單選題）

Q4. 幼兒姓名：（單選題）

• 1 林楠博

• 2 劉宸瑀

• 3 梁梓菡

• 4左皓天

• 5羅琳惠

• 6車文澤軒

• 7黃一諾

• 8何依埕

• 9王宇宸

• 10魏思宇

• 11鄭思彤

• 12梁鋅洋

• 13趙錦川

• 14楊芯穎

• 15張楷卓

• 16楊馨茹

• 17向璽潤(rùn)

• 18羅一航

• 19陳靖席

• 20劉滕錦文

• 21林望舒

• 22代佳希

• 23張敬楠

• 24唐雅芯

• 25劉鑫垚

• 26李欣妍

• 27李知恒

• 28侯明宏

• 29劉俊晨

• 30張可欣

• 31宋彥辰

• 32趙嘉程

• 33吳思琦

• 34高浚哲

• 35黃鹿呦

• 36陳胤維

• 37張妙橫

• 38胡馨月

• 39何欣怡

Q5. 家人今日健康狀況:（如有異常請(qǐng)注明是哪位家庭成員及就醫(yī)情況）（多選題）

• 一切正常

• 發(fā)燒

• 咳嗽

• 疑似新冠病毒肺炎

• 確診新冠病毒肺炎

• 其他癥狀

Q6. 是否做到十“不”(一不聚會(huì)聚餐、二不串門走訪親戚、三不去鬧市景點(diǎn)、四不宴請(qǐng)賓客、五不吃野生動(dòng)物、六不隨地吐痰、七不亂扔廢棄口罩、八不與疫情高發(fā)地區(qū)人群接觸、九不拒絕卡口檢查體溫檢測(cè)、十不造謠傳謠)（單選題）

• 是

• 否

• 異常情況請(qǐng)具體填寫

Q7. 是否做到“三問”（一問自己或家人有無發(fā)熱乏力；二問自己或家人有無與疫區(qū)人員或感染者接觸；三問自己或家人有無參加集會(huì)宴會(huì)）（單選題）

• 是

• 否

• 異常情況請(qǐng)具體填寫

Q8. 是否做到"三叮囑"（一叮囑別去人群密集區(qū)、二叮囑監(jiān)督好家人、三叮囑發(fā)現(xiàn)不適立即就診）（單選題）

• 是

• 否

• 異常情況請(qǐng)具體填寫

Q9. 是否掌握正確洗手方法，堅(jiān)持勤洗手（單選題）

• 是

• 否

Q10. 幼兒及家長(zhǎng)是否與國(guó)外、境外人員接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒及家人今日所在位置（填空題）

Q12. 幼兒及家長(zhǎng)有無接觸省外、市外返綿人員？（單選題）

• 有

• 沒有

Q13. 離開幼兒園后，家長(zhǎng)和幼兒是否佩戴口罩直接回家？（單選題）

• 是

• 否