Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 學生的所在地有無變動？（單選題）
有
無
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 學生有無被集中醫(yī)學隔離？（單選題）
有被隔離
沒有被隔離
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選]（單選題）
有
無
Q10. 如若有，請將具體地址及發(fā)生時間填寫；沒有不用填（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 如若有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況；沒有不用填（填空題）
Q13. 如若有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間；沒有不用填（填空題）
Q14. 是否與確診病例或疑似病例接觸[單選]（單選題）
是
否
Q15. 如若有，請?zhí)顚懡佑|的時間；沒有不用填（填空題）
Q16. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q17. 如若有不適（請說明）；沒有不用填（填空題）
Q18. 是否與境外返溫人員（留學生）有接觸（是否與國外回來的人有接觸）（單選題）
有接觸
無接觸
Q19. 有無離開樂清（單選題）
已經(jīng)離開樂清
沒有離開樂清
Q20. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
