Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 性別（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您孩子的姓名：（填空題）
Q6. 4月5日至今，孩子或者共同居住家庭成員中是否有省外返廈人員？（單選題）
有
無(wú)
Q7. 4月5日至今，孩子或者共同居住家庭成員中是否有境外返廈人員？（單選題）
有
無(wú)
Q8. 4月5日至今，孩子或者共同居住家庭成員中是否有境內(nèi)重點(diǎn)疫區(qū)人員接觸史？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 4月5日至今，孩子或者共同居住家庭成員中是否有境外人員接觸史？（單選題）
有
無(wú)
Q10. 4月5日至今，孩子或者共同居住家庭成員中是否有體溫異常（>37.4攝氏度）或有咳嗽等疑似癥狀？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 孩子或者共同居住家庭成員有省外返廈人員，請(qǐng)?zhí)顚懛祻B人員4個(gè)具體信息：名字，與孩子關(guān)系，省外地點(diǎn)詳細(xì)到縣級(jí)，返廈時(shí)間（填空題）
Q12. 孩子或者共同居住家庭成員有境外返廈人員，請(qǐng)?zhí)顚懛祻B人員4個(gè)具體信息：名字，與孩子關(guān)系，境外國(guó)家，返廈時(shí)間（填空題）
Q13. 孩子或者共同居住家庭成員有境內(nèi)重點(diǎn)疫區(qū)接觸史，請(qǐng)?zhí)顚懡佑|的家庭成員3個(gè)具體信息：名字，與孩子關(guān)系，接觸日期（填空題）
Q14. 孩子或者共同居住家庭成員有境外人員接觸史，請(qǐng)?zhí)顚懡佑|的家庭成員3個(gè)具體信息：名字，與孩子關(guān)系，接觸日期（填空題）
Q15. 孩子或者共同居住家庭成員有體溫異?；蚩人缘纫伤瓢Y狀，請(qǐng)?zhí)顚懺摷彝コ蓡T4個(gè)具體信息：名字，與孩子關(guān)系，癥狀發(fā)生時(shí)間，診治恢復(fù)情況）（填空題）
