Q1. 您的文化程度？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生體溫是否正常（單選題）
是
否
Q5. 近14天內(nèi)學(xué)生或其家人是否離開過青島市，如果有請寫明時(shí)間，去處；如果沒有，請?zhí)顭o（填空題）
Q6. 過去是否曾經(jīng)被確定為新冠病例、疑似病例或無癥狀感染者 （若有注明確認(rèn)時(shí)間）（填空題）
Q7. 過去是否曾與新冠確診病例、疑似病例、無癥狀感染者接觸（若有請注明接觸時(shí)間接觸人姓名）（填空題）
Q8. 所住居民小區(qū)、農(nóng)村居住地是否因新冠疫情被封閉隔離。（如有請注明居住小區(qū)、隔離時(shí)間）（填空題）
Q9. 近14天是否曾經(jīng)有發(fā)熱等癥狀（若有說明現(xiàn)在身體恢復(fù)情況）（填空題）
Q10. 本人及家庭成員是否有與境外或湖北省旅行史、接觸史。（若有注明關(guān)系、時(shí)間、旅行路線、接觸人姓名）（填空題）
Q11. 是否在3.24下午13：00-4.8下午14：00期間以任何方式進(jìn)入膠州中心醫(yī)院（就診、住院、陪護(hù)、探視等）若有請說明時(shí)間和行程（填空題）
Q12. 目前是否在膠州居住（若是請說明居住地）（填空題）
Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
