Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 填制日期（填空題）
Q6. 部門（單選題）
行領(lǐng)導
辦公室
信貸業(yè)務部
會計結(jié)算部
退休人員
Q7. 健康狀況調(diào)查（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
咳嗽
其他
Q8. 是否到過指定發(fā)熱門診就醫(yī):（單選題）
是
否
Q9. 是否密切接觸過確診或疑似病例:（單選題）
是
否
Q10. 是否在14天內(nèi)到過湖北或接待過來自湖北客人:（多選題）
是
否
Q11. 同住家屬是否出現(xiàn)上述情況:（多選題）
是
否
Q12. 同住家屬健康狀況（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
咳嗽
其他
Q13. 接觸日期（填空題）
Q14. 通勤方式（多選題）
自駕車
公交
地鐵
步行
其他
Q15. 今日活動軌跡（多選題）
家
單位
超市
餐廳
醫(yī)院
其他
