Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q3. 早上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q4. 下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q5. 早上有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q6. 下午有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適？ （沒有填無，有請如實(shí)填寫）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 請說明，填寫詳細(xì)地址，發(fā)生時間（第7題有接觸的請詳細(xì)填寫，沒有的填無）（填空題）
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況，發(fā)生時間（第9題有的請詳細(xì)填寫，沒有的填無）（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時間 （第11題有的請詳細(xì)填寫，沒有的填無）（填空題）
Q14. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
