Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 你今日的體溫是（度數(shù)）（填空題）
Q5. 同居住成員的情況3（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q6. 今日居住的詳細地址（填空題）
Q7. 健康卡其他內容是否和昨天一樣（單選題）
是
否
Q8. 今日居住的地址所在村居或其它鎮(zhèn)街（多選題）
非樂從鎮(zhèn)
樂居
興樂
東平
新隆
沙滘
葛岸
良教
上華
平步
小布
騰沖
荷村
大墩
小涌
岳步
良村
勞村
道教
大羅
路州
大閘
水藤
沙邊
羅沙
楊滘
Q9. 是否有接觸史 （指末到湖北，溫州，但與來自湖北、溫州人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q10. 接觸史詳細情況 （指未到湖北，溫州，但與來自湖北、溫州人員有親密接觸）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q11. 同居住成員的情況1（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q12. 同居住成員的情況2（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q13. 你今日的身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q14. 同居住成員的情況4（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q15. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
是
無
Q16. 最后外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點（詳細）
返回時間
Q17. 目前的所在地是（多選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他省（含港澳臺）
國外
Q18. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離就不用填寫。）（單選題）
是
否
Q19. 醫(yī)學觀察史具體狀況（多項填空題）
隔離情況（田集體隔離/居家隔離）
隔離時間（幾月幾日～幾月幾日）
隔離地點
是否接納接觸離告知書（填是/否）
Q20. 您的手機號（填空題）
