Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q3. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 是否去過湖北（單選題）
是
否
Q6. 是否在津（單選題）
是
否
Q7. 現(xiàn)在在何處（填空題）
Q8. 返津是否途徑湖北（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)前身體狀況（單選題）
正常
咳嗽
乏力
高燒
Q10. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q11. 是否是疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 是否是新型冠狀病毒患者（單選題）
是
否
Q14. 是否接觸過新型冠狀病毒患者（單選題）
是
否
Q15. 家庭成員當(dāng)前身體狀況（單選題）
正常
咳嗽
乏力
高燒
Q16. 學(xué)生是否接觸過外來入境人員（單選題）
是
否
Q17. 家人是否外出到外地（單選題）
是
否
Q18. 外出地點(diǎn)、方式、時(shí)間（填空題）
Q19. 學(xué)生是否參加聚會(huì)等聚集性活動(dòng)（單選題）
是
否
Q20. 活動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、人數(shù)、參加人員姓名（填空題）
Q21. 是否接觸外地來津的親屬或朋友（單選題）
是
否
Q22. 天津健康碼狀態(tài)，核酸檢測結(jié)果（如沒有核酸檢測則填寫沒有接受檢測），來津人員姓名及隨行人姓名，從哪里來？抵達(dá)時(shí)間，抵達(dá)地點(diǎn)，來津方式（具體到車次座位號(hào)），健康狀況和聯(lián)系方式。（填空題）
Q23. 2020年5月3日之后是否去過外地（單選題）
是
否
Q24. 何時(shí)回津，從什么地方回來？（填空題）
