Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 幼兒姓名是什么？ *（填空題）

Q4. 幼兒所在班級是什么？ *（單選題）

• 小一班

• 小二班

• 小三班

• 中一班

• 中二班

• 大一班

• 大二班

• 大三班

• 大四班

Q5. 請問幼兒所在位置是哪里？(填寫是精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)) *（填空題）

Q6. 幼兒體溫有無超過37.3度？身體有無不適？(如有異常請詳細填寫情況) *（填空題）

Q7. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？(如有異常請詳細填寫情況) *（填空題）

Q8. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否離開過昆山？(如離開請?zhí)顚懭ヌ帲篨X省XX市XX區(qū)) *（單選題）

• ○未離開

• ○離開過

Q9. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無去過大陸以外地區(qū)？(如去過，請?zhí)顚懙攸c) *（單選題）

• ○未去過

• ○去過

Q10. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸過大陸以外回來的人員？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q11. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸確診者或疑似感染者？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q12. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人(不含幼兒)？如果是合租的，統(tǒng)計套內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字 *（填空題）

Q13. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼人數(shù)幾人？ *（填空題）

Q14. 與幼兒一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？ *（填空題）

Q15. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）