Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 風險級別（單選題）
高
中
低
Q3. 今日體溫（填空題）
Q4. 與幼兒同住的家庭成員當日體溫是否正常（單選題）
是
否
Q5. 曾經被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當日有武漢和 境外高風險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當日與非武漢市等中高風險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q10. 當日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q11. 備注（隔離人員，應記錄隔離開始日期和結束日期）（填空題）
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q13. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
