Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 所居住小區(qū)是否有新增1例及以上確診病例？（填報(bào)前，請(qǐng)自行查詢小區(qū)情況）（單選題）
否
是，說明：
Q5. 本人及共同居住的家屬親友是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀或其他異常情況？（單選題）
否
是，說明：
Q6. 本人及共同居住的家屬親友是否有新增湖北旅居史或與湖北人員接觸史的情況？（單選題）
否
是，說明：
Q7. 與本人有接觸的家屬、朋友是否有新增從外地（含境外）來粵的情況？（單選題）
否
是，說明：
Q8. 本人外出（東莞、廣州以外地區(qū)）情況。（單選題）
無外出
已在外地，所在城市：
今日外出，目的城市：
今日返回東莞或廣州
Q9. 本人以及有接觸的親屬、朋友是否新增被采取居家隔離、醫(yī)學(xué)隔離、診斷為疑似或確診病例情況？（單選題）
否
是，說明：
Q10. 本人在此次疫情中是否受到嚴(yán)重影響，需要向組織反映問題？例如：心理、家庭、工作、經(jīng)濟(jì)等方面（單選題）
否
是，說明：
Q11. 14天內(nèi)家中是否有從境外國家（地區(qū)）回來的人員。（單選題）
否
是，說明
Q12. 14天內(nèi)是否曾與從境外國家（地區(qū)）返回的人員有密切接觸。（單選題）
否
是，說明
Q13. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
