Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您家庭月收入是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生是不是湖北籍或溫州籍？（單選題）
否
是（）請注明湖北或溫州
Q6. 2月份以來，學(xué)生或家庭成員是否逗留或接觸溫州人或溫州來穗人員？（單選題）
否
是（注明逗留還是接觸，并寫上日期）
Q7. 請問今天有沒有湖北籍和溫州籍學(xué)生返鄉(xiāng)和返穗？（單選題）
否
是（注明出發(fā)地和目的地）
Q8. 請問今天有沒有學(xué)生從廣州市外（湖北和溫州籍除外）返穗？（單選題）
否
是（注明日期和從哪返穗）（如：1月30日從清遠(yuǎn)回廣州）
Q9. 今天是否離開廣州？（單選題）
否
是（注明離開時(shí)間和地點(diǎn)，如：2月25日到深圳）
Q10. 請問學(xué)生今天是否在番禺？（單選題）
是
否（注明學(xué)生目前所在地）
Q11. 請問今天有沒有學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3°）或者干咳、氣促、肌肉酸痛無力等癥狀？（單選題）
否
是（注明具體癥狀和是否就診）
Q12. 本人及家庭成員是否接受醫(yī)學(xué)觀察？（指防疫部門指定隔離的）（單選題）
否
是（注明觀察人數(shù)，開始日期，姓名）
Q13. 本人及家庭成員是否有疑似新冠肺炎？（單選題）
否
是（注明疑似人員名字及關(guān)系）
Q14. 本人及家庭成員是否確診新冠肺炎？（單選題）
否
是（注明確診人員名字及關(guān)系）
Q15. 是否接觸疑似或確診新冠肺炎患者？（單選題）
否
是（注明接觸時(shí)間和地點(diǎn)）
