Q1. 你的年齡范圍是（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機號碼（監(jiān)護人號碼）（填空題）
Q6. 有無咳嗽（單選）（單選題）
有
無
Q7. 早上體溫是否正常（單選）（單選題）
是
否
Q8. 下午體溫是否正常（單選）（單選題）
是
否
Q9. 有無其他不適（單選）？（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 請說明填寫詳細地址【填空】（填空題）
Q11. 發(fā)生時間【填空】（填空題）
Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選）（單選題）
有
無
Q13. 是否與確診病例接觸（單選）（單選題）
是
否
Q14. 未來三天內(nèi)有無計劃回瑞？（不在瑞安人員填寫）（單選題）
有
無
Q15. 您和孩子現(xiàn)在的地理位置：（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
