Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 填寫的日期（填空題）
Q5. 居住成員4的情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q6. 學(xué)生姓名（填空題）
Q7. 學(xué)生的健康情況是否和昨天一樣（一鍵打 卡，如果下列情況和昨天一樣請選擇“是”，就 不用回答下面的問題，直接提交即可。)（單選題）
是
否
Q8. 今天居住的詳細地址是（填空題）
Q9. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q10. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q11. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有親切接觸）（單選題）
是
否
Q12. 居住成員1的情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q13. 居住成員2的情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q14. 居住成員3的情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q15. 你今天的體溫是（多項填空題）
體溫
Q16. 最后外出的具體地址（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q17. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q18. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q19. 醫(yī)學(xué)觀察史詳細情況（多項填空題）
隔離時間
地點
是否取得解除隔離通知書
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
