Q1. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 所在班級(jí)（填空題）
Q5. 體溫是否正常（最多選擇2項(xiàng)）（多選題）
正常（上午）
異常（上午）
正常（下午）
異常（下午）
Q6. 有無咳嗽（有，無）（填空題）
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（有，無）（填空題）
Q8. 如是，請(qǐng)說明并填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q9. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q10. 家人/同位人員有出現(xiàn)發(fā)熱干嘔等癥狀者。（有，無）（填空題）
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸？（有，無）（填空題）
Q14. 接觸時(shí)間（填空題）
Q15. 申報(bào)人（填空題）
Q16. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
