Q1. 您的收入情況？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 家長2是否有國外歸國親屬接觸史（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況（單選題）
是
否
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在班級(jí)（填空題）
Q6. 家長1姓名（填空題）
Q7. 家長1與幼兒親子關(guān)系（單選題）
父親
母親
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q8. 家長1體溫（填空題）
Q9. 家長1是否有乏力，干咳、腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q10. 家長1是否有旅居史（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況。例如“2020年5月1日自駕前往云南大理**酒店301，5月8日自駕返津”）（單選題）
是
否
Q11. 家長1是否有國外歸國親屬接觸史（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況（單選題）
是
否
Q12. 家長1是否密切接觸過新冠肺炎疑似/確診患者（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況）（單選題）
是
否
Q13. 家長1是否接觸過武漢等疫情重災(zāi)區(qū)人員（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況）（單選題）
是
否
Q14. 家長2姓名（填空題）
Q15. 家長2與幼兒親子關(guān)系（單選題）
父親
母親
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q16. 家長2體溫（填空題）
Q17. 家長2是否有旅居史（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況。例如“2020年5月1日自駕前往云南大理**酒店301，5月8日自駕返津”）（單選題）
是
否
Q18. 家長2是否有乏力，干咳、腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q19. 家長2是否接觸過武漢等疫情重災(zāi)區(qū)人員（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況）（單選題）
是
否
Q20. 家長2是否密切接觸過新冠肺炎疑似/確診患者（如果“是”，請(qǐng)您填寫具體情況）（單選題）
是
否
Q21. 幼兒所在園區(qū)（填空題）
Q22. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
