Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 職工類別（單選題）
醫(yī)生
治療師
護士
規(guī)培醫(yī)生
進修生
實習(xí)生
其他
Q5. 崗位（單選題）
門診
北26病房
Q6. 在崗情況（單選題）
上午班
下午班
全天班
夜班
24小時班
休息
Q7. 昨日下午體溫（單選題）
小于等于37.2
大于37.2
Q8. 今晨體溫（單選題）
小于等于37.2
大于37.2
Q9. 有無發(fā)熱和或者呼吸道癥狀（單選題）
無
有
Q10. 如有癥狀請描述（填空題）
Q11. 14 天內(nèi)有無接觸來自武漢及周邊地區(qū)，或者來自病例報告社區(qū)或者呼吸道癥狀患者（單選題）
無
有
Q12. 14 天內(nèi)有無武漢周邊地區(qū)，或者其他有病例報告社區(qū)旅行史或者居住史（單選題）
無
有
Q13. 有無聚集行發(fā)病 聚集性發(fā)病是指在小范圍內(nèi)出現(xiàn)2例以上發(fā)熱或者呼吸道癥狀的病例（單選題）
無
有
Q14. 有無新冠病毒感染者接觸史（單選題）
無
有
Q15. 家屬及密切接觸者有無上述相關(guān)癥狀和或者流行病學(xué)史（單選題）
無
有
Q16. 14天內(nèi)是否接觸過境外來華人士，或自港澳臺歸來人士（單選題）
無
有
Q17. 14天內(nèi)，本人是否到過疫情中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
無
有
Q18. 如有家屬及密切接觸者有上述相關(guān)癥狀和或者流行病學(xué)史，請?zhí)顚懢唧w情況（填空題）
Q19. 您的聯(lián)系方式（填空題）
