Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 學(xué)生的健康情況是否和昨天一樣？（一鍵打卡，如果下列情況和昨天一樣請選擇“是”，就不用回答下面的問題，直接提交即可。）（單選題）
是
否
Q7. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 你今天的體溫（多項(xiàng)填空題）
體溫
Q9. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q10. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q11. 接觸史詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員密切接觸的情況）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體狀況
Q12. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q13. 最后外出的具體地址（多項(xiàng)填空題）
外出地點(diǎn)
返回時(shí)間
Q14. 目前所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q15. 同居住成員1的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q16. 同居住成員2的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q17. 同居住成員3的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q18. 同居住成員4的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q19. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q20. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）
隔離時(shí)間
隔離地點(diǎn)
是否取得解除隔離通知書
Q21. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
