Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 請問您的月收入是？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 身體有何不適（填空題）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 如第7題選有，請?zhí)顚懓l(fā)生時間和詳細地址（填空題）
Q12. 您及家人是否在2周內接觸過確診或疑似患者（單選題）
是
否
Q13. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 如有，請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 您是否處于隔離觀察期（單選題）
居家隔離觀察
集中隔壁觀察
否
