Q1. 您的年級(jí)是（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 監(jiān)測地點(diǎn)(現(xiàn)所在地)：（填空題）
Q5. 自測體溫：（填空題）
Q6. 當(dāng)日自身健康情況？（單選題）
正常
不正常
Q7. 當(dāng)日家庭成員健康情況？（單選題）
正常
不正常
Q8. 如果有不適，請說明情況（填空題）
Q9. 是否外出？（單選題）
是
否
Q10. 如外出請?zhí)顚懙攸c(diǎn)（請?jiān)敿?xì)填寫，并說明搭乘的交通工具）（填空題）
Q11. 是否接觸過湖北、廣州市白云區(qū)/越秀區(qū)、深圳寶安區(qū)等疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員？（單選題）
是
否
Q12. 是否出現(xiàn)異常癥狀（單選題）
是
否
Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
