Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 所屬部門（單選題）
綜合管理部
教育中心
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的身份證號（填空題）
Q7. 您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q8. 原戶籍地（填空題）
Q9. 現(xiàn)住所（精確到門牌號）（填空題）
Q10. 何時(shí)返蘇（沒有離開，填未離蘇）（填空題）
Q11. 是否與湖北浙江等疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸（單選題）
是
否
Q12. 是否發(fā)燒或干咳（單選題）
是
否
Q13. 其他不適癥狀（請文字描述）（填空題）
Q14. 共同生活成員身體狀況（請文字描述）（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
