Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（固定格式填寫：大一班）（填空題）
Q6. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 上午有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q9. 下午有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（填空題）
Q17. 是否與確診病人接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸時間（填空題）
Q19. 什么時候返溫？（單選題）
何時（例：..月..日）
已在溫
Q20. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
