Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您年級(jí)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（≥37.3°C）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 有無(wú)咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見(jiàn)癥狀（單選題）
無(wú)
咳嗽
腹瀉
其他
Q9. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無(wú)
有
Q10. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q11. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
Q12. 其他需要交代事項(xiàng)（填空題）
Q13. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
