Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
學院：
班級：
姓名:
學號：
類別：（本科/碩士/博士）
Q5. 您現(xiàn)在在津居住地居住性質為？（單選題）
在親戚、朋友家居住
在外租房居住
自有住房居住
其他
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 今日自測體溫為？（填空題）
Q8. 請上傳圖片：今天當天顯示姓名的天津健康碼（填空題）
Q9. 24小時內(nèi)是否曾做核酸檢測？（單選題）
是，已出結果
是，未出結果
否
Q10. 請上傳圖片：核酸檢測結果截圖（填空題）
Q11. 目前處于哪類地區(qū)封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)或正常區(qū)域（單選題）
封控區(qū)
管控區(qū)
防范區(qū)
正常區(qū)域
Q12. 14天內(nèi)你本人是否曾接觸確診或疑似新冠肺炎患者？（單選題）
否
是
Q13. 14天內(nèi)你是否曾出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、咳嗽等癥狀？（單選題）
否
是
Q14. 14天你本人身體是否有其他不適？（單選題）
否
是
Q15. 近期你本人是否有心理不適？（單選題）
否
是
Q16. 是否有離津返鄉(xiāng)計劃（如是，請?zhí)顚戭A計離津日期）（單選題）
是
否
