Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 所在的班級是（單選題）
1班
2班
Q5. 手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 所填情況是否與昨天一樣（單選題）
是（以下可以省略不填 ）
否（補(bǔ)填更改的地方 ）
Q8. 今天居住的地址在（詳細(xì)到門牌號）（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 今天居住所在地的居委會（填空題）
Q11. 同居人信息（多項(xiàng)填空題）
1.姓名
1.性別
1.與本人關(guān)系
1.身體情況
2.姓名
2.性別
2.與本人關(guān)系
2.身體情況
3..姓名
3.性別
3.與本人關(guān)系
3.身體情況
Q12. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q13. 寒暑假間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q14. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi) 非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省 （含港澳臺 ）
國外
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填選填）（單選題）
是
否
Q16. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
