Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 班級(jí)（填空題）
Q4. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
其它
Q5. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
其它
Q6. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺 炎患者?（單選題）
有
無(wú)
Q9. 如有請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址（若沒有填寫“無(wú)”）（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（若沒有填“無(wú)”）（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（若沒有填“無(wú)”）（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（若沒有填“無(wú)”）（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間（若沒有填“無(wú)”）（填空題）
Q16. 近期是否與境外人員接觸（單選題）
有
無(wú)
Q17. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
Q18. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
