Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的班級（填空題）
Q5. 您目前所在的省市區(qū):（填空題）
Q6. 最近一個月，您的作息是否規(guī)律：（單選題）
規(guī)律
偶爾熬夜
經(jīng)常熬夜
日夜顛倒
Q7. 最近一個月，您參與運動的頻率：（單選題）
每天堅持運動
每周三次以上
每周一到二次
基本不運動
Q8. 最近一個月，您的睡眠情況：（單選題）
正常，與平日無異
偶爾失眠
經(jīng)常失眠
比平日睡的更多
Q9. 您能接受服務(wù)的時間（填空題）
Q10. 您和家庭成員的矛盾主要集中在哪些方面？（多選題）
生活作息時間
使用手機、電腦等電子設(shè)備的時長
學(xué)習(xí)時間的時長
有關(guān)疫情信息
家務(wù)勞動
其他矛盾
沒有矛盾
Q11. 最近一個月，您與朋友或同學(xué)的關(guān)系對比之前變（單選題）
更加親密
沒有變化
更差
Q12. 最近一個月，您每天的學(xué)習(xí)時間：（單選題）
0-2小時
2-4小時
4-6小時
6小時以上
Q13. 您現(xiàn)在的學(xué)習(xí)效率如何？（單選題）
比在校時高
與在校時無差異
比在校時低
基本沒有學(xué)習(xí)效率
Q14. 最近一個月，您與家庭成員有起過爭執(zhí)嗎？（單選題）
幾乎不
很少
經(jīng)常
頻繁
Q15. 請用幾個形容詞形容您近兩周的情緒狀態(tài)：（多選題）
愉快
平和
擔(dān)憂
焦慮
緊張
害怕
孤獨
悲傷
壓抑
Q16. 最近一個月，您遇到了哪些方面的壓力？（多選題）
人際交往
學(xué)習(xí)壓力
情感問題
就業(yè)壓力
游戲成癮
其他
Q17. 您采取何種方式緩解自己的負面情緒？（多選題）
盡可能維持正常的作息，保持生活的規(guī)律性
做一些自己感興趣的事情，例如，看書、運動、聽音樂等
跟家人、朋友傾訴
學(xué)習(xí)工作
吃東西
哭泣
其他
Q18. 最近一個月，您是否尋求過心理幫助：（單選題）
沒有相關(guān)需求
自己進行心理調(diào)適
接受過家人或朋友的心理支持
尋求過專業(yè)的心理咨詢
Q19. 目前您是否處在中高風(fēng)險地區(qū)或者處于“管控狀態(tài)”（如居家隔離、集中隔離等情況）（單選題）
是
否
Q20. 其他要說明的情況（填空題）
Q21. 您目前是否想要預(yù)約經(jīng)濟與管理系心理健康輔導(dǎo)站的心理咨詢（單選題）
是
否
Q22. 最近一個月，您每天中大部分時間如何度過？（多選題）
玩游戲
看電影、追劇、看綜藝節(jié)目等
看朋友圈、微博等平臺上的各種文章
刷短視頻、看直播
看書、學(xué)習(xí)
刷技能值 如：廚藝、書法繪畫、練琴等
和朋友聊天
陪伴家人
家務(wù)勞動
運動
無所事事
其他
Q23. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
