Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 職務(wù)（單選題）
行政人員
教師
保育員
食堂人員
保健醫(yī)生
會計
保安
其他
Q4. 今日同住人蘇康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q5. 今天是否有從境外或高中風險地區(qū)回昆、途經(jīng)、接觸人員（包括家人）（單選題）
是
否
Q6. 是否在昆（單選題）
是
否
Q7. 在昆狀況（單選題）
今日一直在昆
今日返昆在家
Q8. 離昆去向（填空題）
Q9. 離昆時間（填空題）
Q10. 乘坐何類交通工具（單選題）
私家車
高鐵、火車
運營汽車（包括長途汽車、順風車等）
飛機
輪船
Q11. 所乘交通工具的車牌、動車號、航班號等（填空題）
Q12. 今日行程碼是否帶星（單選題）
是
否
Q13. 參加何類活動（婚宴、培訓、走親戚等）（填空題）
Q14. 是否與確診病例或疑似病例有密切接觸（單選題）
是
否
Q15. 是否有與來自中高風險地區(qū)及所在設(shè)區(qū)市有接觸史（單選題）
是
否
Q16. 計劃返昆時間（填空題）
Q17. 晨間體溫（填空題）
Q18. 晚間體溫（填空題）
Q19. 是否有干咳、咽痛、流涕、腹瀉、乏力、嗅（味）覺減弱、肌肉酸痛等癥狀（單選題）
是
否
Q20. 同住人是否有干咳、咽痛、流涕、腹瀉、乏力、嗅（味）覺減弱、肌肉酸痛等癥狀（單選題）
是
否
Q21. 今日蘇康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q22. 目前所在城市/街道/社區(qū)（填空題）
Q23. 編號（填空題）
Q24. 今日同住人行程碼是否帶星（單選題）
是
否
Q25. 被確認類型（單選題）
密接者
次密接者
無以上情況
Q26. 隔離情況（單選題）
集中隔離
居家隔離
居家健康監(jiān)測
無以上情況
Q27. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q28. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
