Q1. 家庭月人均收入（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 本人是否發(fā)熱？（干咳，發(fā)燒37.3度以上，乏力）（單選題）
是
否
Q6. 家屬是否發(fā)熱（干咳，乏力，發(fā)燒37.3度以上）（單選題）
是
否
Q7. 是否乘坐公共交通工具？（單選題）
是
否
Q8. 職工姓名，去往異地名稱，時間，起始點，交通工具類別，何時何地乘何交通工具返回（填空題）
Q9. 是否乘坐火車？（單選題）
是
否
Q10. 是否去往異地？（單選題）
是
否
Q11. 是否到醫(yī)院就醫(yī)？（單選題）
是
否
Q12. 職工姓名，就醫(yī)醫(yī)院名稱，地點，時間，科室，病況（填空題）
Q13. 是否與外省人員接觸？（單選題）
是
否
Q14. 職工姓名，接觸外省人員姓名，地點，關(guān)系，因何事接觸。（填空題）
Q15. 同居人數(shù)是否增加？（單選題）
是
否
Q16. 職工姓名，同居人增加數(shù)量，關(guān)系，姓名，因何事增加（填空題）
Q17. 職工是否到醫(yī)院陪護？（單選題）
是
否
Q18. 職工姓名，被陪護人姓名，關(guān)系，醫(yī)院名稱，科室，時間（填空題）
