Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 所在崗位（多選題）
小班
中班
大班
園長辦公室
保安室
廚房
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 你今天的體溫（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q7. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來至湖北、溫州的人員有密切接觸。）（若有接觸請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（單選題）
是（姓名）
（與本人關(guān)系）
（性別）
（接觸地點(diǎn)）
（身體狀況）
否
Q8. 同居住成員的情況（1）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q9. 同居住成員的情況（2）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q10. 同居住成員的情況（3）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q11. 同居住人員情況（4）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q12. 同居住人員情況（5）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q13. 同居住人員情況（6）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q14. 寒假期間有無外出（指離開佛山，若有離開佛山，請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（多選題）
是（最后外出的具體地址）
（返順德的日期）
否
Q15. 目前的所在地是（多選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省
國外
Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）若有醫(yī)學(xué)觀察史請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（單選題）
是（居家隔離或集中隔離）
（隔離時(shí)間段，幾年幾月幾日至幾年幾月幾日）
（隔離地點(diǎn)）
（是否接收解除隔離告知書）
否
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
