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疫情專題
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基于河濱幼兒園:我是“小宅 ”防疫日記2020.6.11狀況的調(diào)查問(wèn)卷

發(fā)布時(shí)間:2020-06-18 15:52:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

河濱幼兒園:我是“小宅”防疫日記(健康卡)(2020.2.20)為了精確掌握全校(園)教職員工和學(xué)生的身體健康狀況、居住地變化等情況,為全面開(kāi)學(xué)做好準(zhǔn)備工作,根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件要求,結(jié)合我鎮(zhèn)原有的我是“小宅”防疫日記,建立全體人員的健康卡。健康卡將做為教職員工和學(xué)生是否能夠返校的重要依據(jù),請(qǐng)全體教職員工和學(xué)生如實(shí)填寫以下內(nèi)容,直至開(kāi)學(xué)。祝你身體健康,家庭幸福 每天完成時(shí)間18:00時(shí)前
感謝您能抽出幾分鐘時(shí)間來(lái)填寫以下內(nèi)容,現(xiàn)在我們就馬上開(kāi)始吧!

Q1. 您的年級(jí)是(單選題)

    Q2. 你是(單選題)

      Q3. 您的家居住地是?(單選題)

        Q4. 所在的班級(jí)是(單選題)

        • 1班

        • 2班

        • 3班

        • 4班

        • 5班

        Q5. 學(xué)生姓名(填空題)

          Q6. 你今天的體溫℃(多項(xiàng)填空題)

          • 體溫

          Q7. 你今天的身體狀況(多選題)

          • 良好

          • 咳嗽

          • 發(fā)燒

          • 胸悶

          • 其他癥狀

          Q8. 孩子的健康情況是否和昨天的一樣(一鍵打卡,如果下列情況和昨天一樣,請(qǐng)選擇“是”就不用回答下列的問(wèn)題,直接提交即可,如果和昨天不一樣請(qǐng)選擇“否”請(qǐng)將下面的內(nèi)容填寫完整。)(單選題)

          Q9. 是否有接解史 指未到湖北、溫州,但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸(單選題)

          Q10. 寒假期間有無(wú)外出(指離開(kāi)佛山)(單選題)

          • 無(wú)

          Q11. 目前的所在地是(單選題)

          • 湖北省

          • 佛山市內(nèi)

          • 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

          • 國(guó)內(nèi)其他省(含港澳臺(tái))

          • 國(guó)外

          Q12. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)

          • 成員1

          • 與本人關(guān)系

          • 身體狀況

          Q13. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)

          • 成員2

          • 與本人關(guān)系

          • 身體狀況

          Q14. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)

          • 成員3

          • 與本人關(guān)系

          • 身體狀況

          Q15. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)

          • 成員4

          • 與本人關(guān)系

          • 身體狀況

          Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 指居家隔離或集中隔離,其它自我隔離的不用填寫(單選題)

          Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)

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