Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 孩子的姓名：（填空題）

Q4. 班級（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 4班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

Q5. （可多選）您的孩子是否有以下情況？（多選題）

• 來自重點(diǎn)疫區(qū)

• 家屬或親近朋友被確診為新冠肺炎

• 抗站一線工作人員子女

• 曾經(jīng)被診斷患有精神類疾病或心理疾病

• 曾經(jīng)或正在服用精神類藥物

• 以上均無

Q6. （可多選）您的家庭情況屬于以下哪種類型？（多選題）

• 孩子父母一方或雙方逝世

• 離異

• 長期分居

• 孩子不與您同住或留守，流動家庭

• 重組家庭

• 家庭經(jīng)濟(jì)困難

• 以上均不是

Q7. 最近3到6個月，您孩子的食欲情況是？（單選題）

• 明顯增多

• 明顯減少

• 無明顯變化

Q8. 最近3到6個月，您孩子的睡眠狀況是？（單選題）

• 經(jīng)常入睡困難，失眠

• 半夜經(jīng)常容易驚醒

• 貪睡嗜睡，腦袋昏沉

• 醒得特別早，醒后難以入睡

• 睡睡醒醒，整夜睡不踏實

• 睡眠作息不規(guī)律

• 以上均無

Q9. （可多選）最近3到6個月，您孩子的情緒狀態(tài)是？（多選題）

• 對很多事物感到無趣、無聊

• 低落、沮喪

• 痛苦

• 無助，沒有任何希望

• 孤獨(dú)、自我封閉

• 焦慮與擔(dān)憂

• 恐懼

• 煩躁，易怒

• 平靜

• 愉快

• 興奮

Q10. 您的孩子是否為留守學(xué)生？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否為離異、單親、長期分居家庭？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 您的孩子是否曾被醫(yī)院診斷為以下癥狀？（單選題）

• 抑郁癥

• 強(qiáng)迫癥

• 焦慮癥

• 神經(jīng)衰弱

• 恐怖癥（恐懼癥）

• 精神病性障礙（包括精神分裂癥、偏執(zhí)型精神疾病、反應(yīng)性精神疾病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等）

• 人格障礙（包括分裂性、偏執(zhí)性、反社會性、表演性、沖動性、強(qiáng)迫性等類型人格障礙）

• 反應(yīng)性精神障礙（包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙）

• 心理生理障礙（包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等）

• 其他類型精神疾病或心理障礙【如自閉癥、阿斯伯格綜合癥、多動癥、注意力缺陷障礙（ADHD）等等】

• 以上均無

Q13. 您的孩子是否出現(xiàn)嚴(yán)重的網(wǎng)絡(luò)依賴？（每天非正常學(xué)習(xí)原因使用網(wǎng)絡(luò)超過8小時，不能使用網(wǎng)絡(luò)時會產(chǎn)生明顯不適）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 在網(wǎng)絡(luò)課堂學(xué)習(xí)期間或者開學(xué)后，您的孩子是否出現(xiàn)無故不能完成基本學(xué)業(yè)要求？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 您的孩子是否曾經(jīng)有以下情況？（單選題）

• 自殺未遂

• 寫遺書

• 與他人談?wù)撟詺⒂媱?/p>

• 在網(wǎng)絡(luò)上搜索自殺的信息

• 做自殺準(zhǔn)備（如準(zhǔn)備道具、踩點(diǎn)等等）

• 以上均無

Q16. 您的孩子是否曾經(jīng)有過嚴(yán)重的自傷、自殘行為？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您的孩子是否曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重的暴力行為？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 近期或寒假中，您的孩子是否在性格、行為習(xí)慣、情緒等方面突然出現(xiàn)巨大改變？如歷來文靜突然變得暴躁，歷來活潑突然變得沉默等。（單選題）

• 是

• 否

Q19. 最近，您孩子的成績?nèi)绾危浚▎芜x題）

• 無明顯變化

• 極其明顯的上升

• 極其明顯的下滑

Q20. 近期或寒假中，您的孩子是否遭遇戀愛受挫？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 您的孩子是否曾經(jīng)遭受過校園欺凌？（單選題）

• 是

• 否

Q22. 近期或寒假以來，您的孩子是否：喪失興趣，覺得痛苦、絕望，表現(xiàn)出無助、沒有任何希望等情緒；（單選題）

• 是

• 否

Q23. 近期或寒假以來，您的孩子是否：覺得自己是別人的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出遠(yuǎn)離親友、密閉自我等行為；（單選題）

• 是

• 否

Q24. 近期或寒假以來，您的孩子是否：在平時學(xué)習(xí)生活、日記或社交網(wǎng)絡(luò)中，通過言語或文字流露出想要自殺的念頭，如：”我不想活了“、”我想跳樓“、”我想消失“等等。（單選題）

• 是

• 否

Q25. 近期或寒假以來，您的孩子是否：在網(wǎng)上尋找或與同學(xué)朋友談?wù)撟詺⒌姆绞?，如檢索自殺信息、網(wǎng)購自殺藥物或器具、與同學(xué)朋友談?wù)撟詺⒎绞降鹊?；（單選題）

• 是

• 否

Q26. 近期或寒假以來，您的孩子是否：書寫遺書；無故向人道謝、告別；將心愛之物贈予他人。（單選題）

• 是

• 否

Q27. 近期或寒假以來，您的孩子是否：曾經(jīng)徘徊與江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處。（單選題）

• 是

• 否

Q28. 您或您的孩子希望開學(xué)后學(xué)校在以下哪些方面給予心理幫助？（最多選3項）（多選題）

• 情緒調(diào)節(jié)

• 同伴交往

• 學(xué)習(xí)指導(dǎo)

• 時間管理

• 親子溝通

• 生涯發(fā)展

• 考試焦慮

• 自我認(rèn)知

• 壓力應(yīng)對

• 青春期心理

Q29. 您的孩子是否雖未經(jīng)醫(yī)院診斷，但表現(xiàn)出明顯、持續(xù)心理異常？（單選題）

• 是

• 否

Q30. 您的聯(lián)系方式（填空題）