Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您屬于的系部是（單選題）
經(jīng)濟(jì)學(xué)系
財會系
工商管理系
公共基礎(chǔ)部
Q4. 您的班級是（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 您的宿舍號（填空題）
Q7. 本周心理健康情況自我評價：（單選題）
非常好
有點小困惑
困惑較多
自認(rèn)為有心理問題
Q8. 請您填寫自己班主任的姓名（填空題）
Q9. 目前，您是否在校（單選題）
在學(xué)校
在家
Q10. 最近一周的起床時間（單選題）
7點之前
7-8點
8-9點
9點以后
完全沒有規(guī)律
Q11. 最近一周的睡覺時間（單選題）
22點以前
22-23點
23-24點
24點以后
完全沒有規(guī)律
Q12. 請描述本周睡眠質(zhì)量情況，如有沒有做噩夢，夜里有沒有驚醒等（填空題）
Q13. 本周，您平均每天花 ? ? ? ? ?? 小時學(xué)習(xí)。（單選題）
1-2小時
3-4小時
5-6小時
7-8小時
8小時以上
Q14. 本周，您覺得自己的學(xué)習(xí)狀態(tài)是怎么樣的？（單選題）
無心學(xué)習(xí)
想學(xué)習(xí)，但學(xué)不進(jìn)去
注意力集中時間較短
可以認(rèn)真聽課
學(xué)習(xí)效率不錯
Q15. 本周，您在學(xué)習(xí)方面做出的努力有哪些？（填空題）
Q16. 本周，您平均每天花 ? ? ? ? ? ? 小時運動。（單選題）
不運動
半小時
1小時
2小時
3小時
3小時以上
Q17. 本周，您最愿意和誰說說心里話？（單選題）
好朋友
父母
同學(xué)
其他親屬
網(wǎng)友
男朋友或女朋友
其他
不想和任何人說話
Q18. 本周，您出現(xiàn)結(jié)束自己生命的想法情況是？（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q19. 本周，您有結(jié)束自己生命的行動？（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q20. 請清點您剩下的藥品和數(shù)量，如XX藥，還剩X粒（填空題）
Q21. 兩周以來，是否去過醫(yī)院復(fù)查（指心理科或精神科門診）（單選題）
去過1次
去過2次
沒有去過
Q22. 兩周以來，是否在服用藥物（指心理科或精神科醫(yī)生開的藥物）（單選題）
一直按時按量服用
偶爾服用
不是按量服用
沒有服用
本周醫(yī)生評估可以不用服藥
Q23. 請?zhí)顚懩幬锏拿Q、數(shù)量、次數(shù)（填空題）
Q24. 在學(xué)校里，您最親密的好朋友是誰？請留下她的聯(lián)系方式（填空題）
Q25. 本周，您印象最深刻的事情是什么事？給你帶來了什么樣的內(nèi)心感受（填空題）
Q26. 這段時間，您最大的困惑或煩惱是什么？（填空題）
Q27. 本周，您最想給郭老師說什么？（最少20個字，最多10000字）（填空題）
Q28. 根據(jù)您第12周填寫的上題的調(diào)整小目標(biāo)，請?zhí)顚懩{(diào)整的過程和感受。（填空題）
Q29. 下周，您希望與郭老師聊聊嗎？（單選題）
希望和郭老師 電話 交流
希望和郭老師 微信 交流
希望和郭老師 見面 聊聊
下周 不希望 和郭老師交流
Q30. 聯(lián)系電話（填空題）
