Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 所在年級(jí)（大班、中班、小班）（單選題）
大班
中班
小班
Q4. 所在班級(jí)是（單選題）
1班
2班
3班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫（填空題）
Q7. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時(shí)間段（*月*日至*月*日）
隔離地點(diǎn)
是否接觸收解除隔離告知書（是/否）
Q8. 近期14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或出行史（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)恋?題）
否（請(qǐng)?zhí)恋?0題）
Q9. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體情況
Q10. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地址有變請(qǐng)選:是）（單選題）
是
否
Q11. 同居住成員的情況（姓名、關(guān)系、性別、身體）（填空題）
Q12. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山選擇“有”，如果沒(méi)外出離開(kāi)佛山選擇“無(wú)”）（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)恋?4題）
無(wú)（請(qǐng)?zhí)恋?5題）
Q13. 外出的具體情況（多選題）
外出地點(diǎn)
外出的時(shí)間
返回的時(shí)間
Q14. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省佛山的其它城市
國(guó)內(nèi)其它?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)恋?7題）
否
Q16. 你今天的身體狀況[多選題]（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其它癥狀
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
