Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 我已閱讀并同意《用戶協議》和《隱私聲明》并授權以上信息提交疫情防控部門統籌管理（單選題）
是
否
Q4. 是否幫他人登記（單選題）
是
否
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 身份證號碼（填空題）
Q7. 返回地址:（填空題）
Q8. 詳細地址（填空題）
Q9. 返鄉(xiāng)日期：（填空題）
Q10. 來源地類型（單選題）
境內
境外
Q11. 來源地（工作地址）（填空題）
Q12. 交通工具（多選題）
汽車
火車
飛機
自駕
其他
Q13. 車次/航班號（填空題）
Q14. 工作行業(yè)（單選題）
金融服務行業(yè)
學生
出入境服務人員/還管/國際航班服務人員
機關/事業(yè)單位
醫(yī)生/護士
其他
Q15. 目前所在區(qū)域是否為中高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q16. 是否返鄉(xiāng)（單選題）
是
否
Q17. 是否有返鄉(xiāng)意愿（單選題）
是
否
Q18. 備注（填空題）
Q19. 聯系電話（填空題）
