Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的家庭收入？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 餐廳名稱（單選題）
健力源
匯豐利
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 密切接觸情況（單選題）
是
否
Q9. 出入人員密集場(chǎng)所情況（單選題）
是
否
Q10. 乘坐交通工具情況（單選題）
未乘坐交通工具
有乘坐交通工具
Q11. 本人及共居家人有無(wú)與確診或疑似患者接觸（單選題）
有
無(wú)
Q12. 本人及共居家人有無(wú)接觸境外及國(guó)內(nèi)高，中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返京人員（單選題）
有
無(wú)
Q13. 本人及共居家人今日有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
