Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 請問您的月收入是？（單選題）
Q5. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q6. 床號（填空題）
Q7. 出生年份（填空題）
Q8. 教育（單選題）
小學(xué)及以下；
初中/中專；
高中；
大專；
本科及以上
Q9. 宗教信仰（單選題）
無
有(佛教：基督教；其它)
Q10. 子女個(gè)數(shù)（填空題）
Q11. 醫(yī)保類型（單選題）
①自費(fèi)
②城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
③市職工醫(yī)保
其他
Q12. 居住狀況（單選題）
①獨(dú)居
②與家人同住
Q13. 疾病確診時(shí)間 ______ 月(距離填表時(shí)間以月計(jì)算)（填空題）
Q14. 是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（單選題）
是
否
Q15. 是否有肝癌家族史（單選題）
①是，有肝癌家族史
②是，其他癌癥家族史
③否
Q16. 曾接受過的治療(具體次數(shù))（多選題）
①TACE術(shù)
②PEI術(shù)
③射頻消融或伽馬刀
④肝切除術(shù)
⑤放療術(shù)
⑥中藥
⑦其他(靶向、抗病毒、保肝、化療、肝移植等)
無
Q17. 目前接受的治療（單選題）
①TACE術(shù)
②PEI術(shù)
③射頻消融或伽馬刀
④肝切除術(shù)
⑤放療術(shù)
⑥中藥
⑦其他(靶向、抗病毒、保肝、化療、肝移植等)
Q18. 對疾病信息或者治療術(shù)式的了解程度（單選題）
①非常了解
②了解
③一般了解
④不了解
⑤非常不了解
Q19. 疾病信息來源(多)（多選題）
①醫(yī)護(hù)人員
②書籍
③家屬、親戚朋友
④網(wǎng)絡(luò)
病友
Q20. 患者的 ECOG 體能狀態(tài)評分（單選題）
0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無差異。
1分：能自由走動(dòng)和從事輕體例活動(dòng)，但重體力活動(dòng)受限
2分：能自由走動(dòng)，生活可以自理，但喪失工作能力。
3分：生活能部分自理，日間一般以上時(shí)間臥床或坐輪椅
4分：臥床不起，生活不能自理。
Q21. Child-Pugh 評分（單選題）
A(5-6)分
B(7-9)分
C(10-15)分
