Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 班級(jí)（填空題）
Q7. 學(xué)生本人身份證號(hào)（填空題）
Q8. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話（僅填一位即可）（填空題）
Q9. 家庭居住地址（從區(qū)域開(kāi)始填寫，精確到門牌號(hào)）（填空題）
Q10. 此時(shí)所在居住地址（如與“家庭居住地址”相同，填“同居住地”，不同則從區(qū)域開(kāi)始精確到門牌號(hào)）（填空題）
Q11. 日常共居人情況（多項(xiàng)填空題）
共居人1姓名:
與學(xué)生關(guān)系：
身份證號(hào)：
工作單位：
近七日是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、其他流行病史
Q12. 日常共居人情況2（多項(xiàng)填空題）
姓名:
與學(xué)生關(guān)系：
身份證號(hào)：
工作單位：
近七日以來(lái)是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、其他流行病史
Q13. 周末共居人情況1（多項(xiàng)填空題）
姓名
與學(xué)生關(guān)系：
身份證號(hào)：
工作單位
近七日是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、其他流行病史
Q14. 周末共居人情況2（多項(xiàng)填空題）
姓名：
與學(xué)生關(guān)系：
身份證號(hào)：
工作單位：
近七日是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、其他流行病史
