Q1. 性別（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇所在班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生身份證號(hào)（填空題）
Q5. 學(xué)生籍貫（戶口薄首頁）（填空題）
Q6. 學(xué)生戶口性質(zhì)（單選題）
農(nóng)村戶口
城市戶口
Q7. 學(xué)生戶口所在地（按戶口薄填，完整的省，市，縣，鎮(zhèn)社區(qū)/村組）（填空題）
Q8. 學(xué)生現(xiàn)住址（填學(xué)生現(xiàn)在常住地址）（填空題）
Q9. 是否震后再生子女（地震中孩子遇難，重新再生的孩子）（單選題）
是
否
Q10. 是否留守兒童：留守兒童指父母雙方在綿陽以外地區(qū)工作，每月回來探望孩子不足一次的。（單選題）
否
農(nóng)村留守兒童
城鎮(zhèn)留守兒童
Q11. 父親外出工作地點(diǎn)（填空題）
Q12. 家中現(xiàn)監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q13. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q14. 是否殘疾學(xué)生：只有有殘疾證的學(xué)生才能選擇“是”，報(bào)名時(shí)需要提供殘疾證信息（單選題）
是
否
Q15. 殘疾學(xué)生情況（以殘疾證為依據(jù)）（多選題）
視力殘疾
聽力殘疾
言語殘疾
肢體殘疾
智力殘疾
精神殘疾
多重殘疾
Q16. 是否特殊體質(zhì)：身體或者心理有特殊情況的請(qǐng)?zhí)顚懖⒄f明情況，必要時(shí)應(yīng)提供醫(yī)院的診斷報(bào)告。（單選題）
否
過敏體質(zhì)（填寫具體）
心理疾?。ㄌ顚懢唧w）
心臟病史（填寫具體）
其他（其他重大疾病，填寫具體）
Q17. 是否孤兒（單選題）
否
是
Q18. 孤兒現(xiàn)監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q19. 孤兒現(xiàn)監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q20. 父親姓名（填空題）
Q21. 父親工作情況（填空題）
Q22. 母親姓名（填空題）
Q23. 母親工作情況（填空題）
Q24. 學(xué)生其他需要說明的情況（填空題）
Q25. 聯(lián)系方式（填空題）
Q26. 聯(lián)系方式（填空題）
Q27. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q28. 您的聯(lián)系方式（填空題）
