Q1. 性別（單選題）
Q2. 各位伙伴大家好，為了您可以順利參加“獨(dú)角獸創(chuàng)業(yè)營(yíng)八期——88公里戈壁行”，以及保障活動(dòng)途中大家的安全，請(qǐng)您如實(shí)填寫相關(guān)相信息，組委會(huì)承諾將嚴(yán)格保密，醫(yī)療組根據(jù)實(shí)際情況，有可能會(huì)打電話進(jìn)一步了解。如有隱瞞的情況，后果自負(fù)。若您同意以上活動(dòng)聲明，請(qǐng)點(diǎn)擊“同意”，并提交問卷。（單選題）
同意
不同意
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（用于購買保險(xiǎn)）（填空題）
Q5. 戶籍所在地（填空題）
Q6. 緊急聯(lián)系人（填空題）
Q7. 常住地（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址）（填空題）
Q8. 近14天是否有新冠肺炎疑似癥狀（填空題）
Q9. 近14天是否有省外旅居史 如有，請(qǐng)?zhí)顖?bào)行程起止時(shí)間，途徑省、市、區(qū)及所乘交通工具車次（航班）（填空題）
Q10. 近14天是否有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史 如有，請(qǐng)?zhí)顖?bào)行程起止時(shí)間，途徑省、市、區(qū)及所乘交通工具車次（航班）（填空題）
Q11. 近28天是否有境外旅居史（填空題）
Q12. 近14天是否有與確診患者及其密切接觸者接觸式（填空題）
Q13. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（跑步、球類運(yùn)動(dòng)、健身、游泳等）（單選題）
一月8次及以上
一月4-8次
一月2-4次
一月1-2次
從不
Q14. 是否有重大手術(shù)史（單選題）
有
無
Q15. 既往病史（多選題）
高血壓
高血糖
心肌炎
重癥肌無力
心肌梗死
無
Q16. 呼吸系統(tǒng)疾病（多選題）
慢性支氣管炎
肺心病
哮喘
呼吸性堿中毒
肺氣腫
肺結(jié)核
咯血
其他
無
Q17. 循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）
心律失常
心絞痛
瓣膜病
血栓
冠心病
其他
無
Q18. 消化系統(tǒng)疾病（多選題）
胃炎
反流性疾病
腸炎
消化道出血
胃潰瘍
肝膽疾病
腸病
胰腺炎
其他
無
Q19. 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）
腦梗
癲癇
腦出血
運(yùn)動(dòng)障礙
其他
無
Q20. 泌尿系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）
腎積水
腎炎
尿路感染
尿路結(jié)石
腎病
前列腺炎
其他
無
Q21. 肌肉骨骼系統(tǒng)（多選題）
畸形
骨折病史
關(guān)節(jié)疾病
其他
無
Q22. 血液系統(tǒng)疾病（多選題）
白血病
血小板減少
貧血
粒缺
凝血異常
其他
無
Q23. 免疫系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）
腫瘤
SLE
皮肌炎
過敏
血管炎
其他
無
Q24. 上述未提及到的相關(guān)身體情況，如妊娠等。（單選題）
有
無
Q25. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q26. 您的聯(lián)系方式（填空題）
