Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q5. 出生日期：（填空題）
Q6. 文化程度（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中／中專(zhuān)
大專(zhuān)／大學(xué)
研究生
Q7. 飲酒史（單選題）
無(wú)
有
Q8. 吸煙史（單選題）
無(wú)
有
Q9. 抑郁心境（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q10. 分組（單選題）
早發(fā)患者
晚發(fā)患者
Q11. 病程（填空題）
Q12. 發(fā)作次數(shù)（填空題）
Q13. 家族史（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q14. 本次住院病情（單選題）
躁狂發(fā)作
抑郁發(fā)作
Q15. 本次抑郁發(fā)作臨床特征（多選題）
伴焦慮特征
混合特征
憂(yōu)郁型特征
不典型特征
伴心境一致的精神病性癥狀
伴心境不一致的精神病性癥狀
伴緊張癥
圍產(chǎn)期特征
季節(jié)性特征
Q16. 出院用藥（多選題）
心境穩(wěn)定劑
抗精神病藥
抗抑郁藥
抗焦慮藥
其他
Q17. 心境穩(wěn)定劑及劑量（mg/d）（多選題）
丙戊酸鹽
鋰鹽
拉莫三嗪
其他
Q18. 抗精神病藥及劑量（mg/d）（多選題）
富馬酸喹硫平
奧氮平
利培酮
氨磺必利
其他
Q19. 抗抑郁藥及劑量（mg/d）（多選題）
舍曲林
草酸艾司西酞普蘭
帕羅西汀
西酞普蘭
氟西汀
米氮平
文拉法辛
度洛西汀
其他
Q20. 睡眠不深（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=睡眠淺，多惡夢(mèng)
2=半夜(晚 12 點(diǎn)以前)曾醒來(lái)(不包括上廁所)
Q21. 入院時(shí)量表評(píng)估 I、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24) 1、抑郁情緒（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=只有在問(wèn)到時(shí)才敘述
2=在談話(huà)中自發(fā)地表達(dá)
3=不用語(yǔ)言也可以從表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露出這種情緒
4=患者的自發(fā)言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)(表情、動(dòng)作)幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒
Q22. 有罪感（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=責(zé)備自己，感到自己已連累他人
2=認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過(guò)失或錯(cuò)誤
3=認(rèn)為目前的疾病是對(duì)自己的錯(cuò)誤的懲罰或有罪惡妄想
4=罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺(jué)
Q23. 自殺（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=覺(jué)得活著沒(méi)有意義
2=希望自己已經(jīng)死去或常想到與死有關(guān)的事
3=消極觀(guān)念(自殺念頭)
4=有嚴(yán)重自殺行為
Q24. 入睡困難（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=主述有入睡困難，上床30分鐘后仍不能入睡
2=主述每晚均有入睡困難
Q25. 一般情況 1、基本信息（多項(xiàng)填空題）
患者姓名縮寫(xiě)
住院號(hào)
研究者
研究單位
Q26. 早醒（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡
2=早醒后無(wú)法重新入睡
Q27. 工作和興趣（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=提問(wèn)時(shí)才敘述
2=自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到無(wú)精打采、猶豫不決、不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫才能工作或活動(dòng)
3=活動(dòng)時(shí)間減少或效率下降，住院者每天病室勞動(dòng)或娛樂(lè)不滿(mǎn)3小時(shí) 4=因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動(dòng)或沒(méi)有他人幫助便不能完成病室日常事務(wù)
Q28. 遲滯（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲滯
2=精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲滯
3=精神檢查進(jìn)行困難
4=完全不能回答問(wèn)題(木僵)
Q29. 激越?（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=檢查時(shí)顯得有些心神不定
2=明顯心神不定或小動(dòng)作多
3=不能靜坐，檢查中曾起立
4=搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇
Q30. 精神性焦慮（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=問(wèn)及時(shí)敘述
2=自發(fā)性表達(dá)
3=表情和言談流露出明顯憂(yōu)慮
4=明顯驚恐
Q31. 軀體性焦慮（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕度
2=中度，有肯定地上述癥狀
3=重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理
4=嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)
Q32. 胃腸道癥狀 ?（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=食欲減退，但不需要他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食
2=進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求
Q33. 全身癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=四肢、背部或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身 乏力或疲倦
2=癥狀明顯
Q34. 性癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕度
2=重度
9=不能肯定，或該項(xiàng)對(duì)被評(píng)者不適合(不計(jì)入總分)
Q35. 疑?。▎芜x題）
0=無(wú)癥狀
1=對(duì)身體健康過(guò)分關(guān)注
2=反復(fù)考慮健康問(wèn)題
3=有疑病妄想
4=伴幻覺(jué)的疑病妄想
Q36. 體重減輕 0=體重記錄表明 1 星期內(nèi)減輕不到 0.5kg; 1=體重記錄表明 1 星期內(nèi)減輕 0.5kg 以上; 2=體重記錄表明 1 星期內(nèi)減輕 1kg 以上（單選題）
0=無(wú)癥狀
1= 一周內(nèi)體重減輕 0.5kg 以上
2= 一周內(nèi)體重減輕 1kg 以上
Q37. 自知力（單選題）
0=知道自己有病，表現(xiàn)為抑郁
1=知道自己有病，但歸咎伙食太差、環(huán)境問(wèn)題、工作過(guò)忙、病毒感染、需要休息
2=完全否認(rèn)有病
Q38. 日夜變化（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕度變化
2=重度變化
Q39. 人格解體或現(xiàn)實(shí)解體（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=問(wèn)及時(shí)才訴述
2=自發(fā)訴述
3=有虛無(wú)妄想
4=伴幻覺(jué)的虛無(wú)妄想
Q40. 偏執(zhí)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=有猜疑
2=有牽連觀(guān)念
3=有關(guān)系妄想或被害妄想
4=伴有幻覺(jué)的關(guān)系妄想或被害妄想
Q41. 強(qiáng)迫癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=問(wèn)及時(shí)才訴述
2=自發(fā)訴述
Q42. 能力減退感（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=僅于提問(wèn)時(shí)方引出主觀(guān)體驗(yàn)
2=病人主動(dòng)表示有能力減退感
3=需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完成病室日常任務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生
4=穿衣、梳洗、進(jìn)食、鋪床或個(gè)人衛(wèi)生均需要他人協(xié)助
Q43. 自卑感（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=僅在詢(xún)問(wèn)時(shí)訴述有自卑感
2=主動(dòng)訴述有自卑感“我不如他人”
3=病人主動(dòng)訴述“我一無(wú)是處”或“低人一等”，與評(píng)2分知識(shí)程度上的差別
4=自卑感達(dá)妄想的程度，如“我是廢物”或類(lèi)似情況
Q44. HAMD-24總分（填空題）
Q45. 漢密爾頓焦慮量表(HAMA) ? ? ?1、焦慮心境（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q46. 緊張（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q47. 害怕（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q48. 失眠（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q49. 認(rèn)知功能（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q50. 抗焦慮藥及劑量（mg/d）（多選題）
勞拉西泮
奧沙西泮
阿普唑侖
艾司唑侖
丁螺環(huán)酮
坦度螺酮
其他
Q51. 肌肉系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q52. 感覺(jué)系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q53. 心血管系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q54. 呼吸系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q55. 胃腸道癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q56. 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q57. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（單選題）
0=無(wú)癥狀
1=輕微
2=中等
3=較重
4=嚴(yán)重
Q58. 病情資料 1、起病誘因（單選題）
無(wú)
有
Q59. HAMA總分（填空題）
Q60. 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE) 1、定向力（填空題）
Q61. 記憶力（填空題）
Q62. 注意力與計(jì)算能力（填空題）
Q63. 回憶能力（填空題）
Q64. 語(yǔ)言能力（填空題）
Q65. MMSE總分（填空題）
Q66. 日常生活能力評(píng)定量表測(cè)評(píng) 1、使用公共車(chē)輛（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q67. 做飯菜（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q68. 做家務(wù)（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q69. 吃藥（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q70. 吃飯（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q71. 穿衣（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q72. 刷牙等（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q73. 洗衣（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q74. 洗澡（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q75. 定時(shí)上廁所（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q76. 處理自己的錢(qián)物（單選題）
1=自己完全可以做
2=有些困難
3=需要幫助
4=根本無(wú)法做
Q77. 日常生活能力評(píng)定量表總分（填空題）
Q78. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
