Q1. 婚姻情況?(單選題)
Q2. 您的年齡階段是?(單選題)
Q3. 基本信息:(多項(xiàng)填空題)
姓名:
性別:
籍貫
民族
出生年月
Q4. 假牙(單選題)
是(有)
否
備注:
Q5. 口腔或牙齦疾?。▎芜x題)
是(有)
否
備注
Q6. 鼻炎(單選題)
是(有)
否
備注
Q7. 糖尿?。▎芜x題)
是(有)
否
備注
Q8. 低血糖(單選題)
是(有)
否
備注
Q9. 高血壓(單選題)
是(有)
否
備注
Q10. 過敏史(單選題)
是(有)
否
備注
Q11. 近期有無服藥(單選題)
是(有)
否
備注
Q12. 慢性疾病(單選題)
是(有)
否
備注
Q13. 色盲(單選題)
是(有)
否
備注
Q14. 吸煙否(單選題)
是(有)
否
備注
Q15. 咖啡嗜好(單選題)
是(有)
否
備注
Q16. 濃茶嗜好(單選題)
是(有)
否
備注
Q17. 香水嗜好(單選題)
是(有)
否
備注
Q18. 酒水嗜好(單選題)
是(有)
否
備注
Q19. 特殊飲食(單選題)
是(有)
否
備注
Q20. 食物禁忌(單選題)
是(有)
否
備注
Q21. 食物偏好(單選題)
是(有)
否
備注
Q22. 您認(rèn)為您的視覺辨別能力在何種水平:(單選題)
低于平均水平
平均水平
高于平均水平
Q23. 您認(rèn)為您的嗅覺辨別能力在何種水平:(單選題)
低于平均水平
平均水平
高于平均水平
Q24. 您認(rèn)為您的味覺辨別能力在何種水平:(單選題)
低于平均水平
平均水平
高于平均水平
Q25. 寫出幾種您喜歡的食品:(填空題)
Q26. 寫出幾種您絕對(duì)不吃的食品:(填空題)
Q27. 哪些氣味讓您感到“干凈”“新鮮”:(填空題)
Q28. 請(qǐng)對(duì)食醋的風(fēng)味進(jìn)行描述:(填空題)
Q29. 說說您的興趣愛好:(填空題)
Q30. 當(dāng)我們有測(cè)試需求時(shí),您是否愿意準(zhǔn)時(shí)參加:(填空題)
Q31. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)