Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 住院號（填空題）
Q6. 心悸 (如賽車或跳繩后心飄忽不定)（單選題）
沒有困擾或沒有這個癥狀
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q7. 不規(guī)則心跳（單選題）
沒有困擾或沒有這個癥狀
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q8. 心臟漏搏感（單選題）
沒有困擾或沒有這個癥狀
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q9. 頭暈或眩暈（單選題）
沒有困擾或沒有這個癥狀
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q10. 愛好的能力（單選題）
沒有受限
幾乎不受限
有點受限
適度受限
相當受限
很受限
極度受限
Q11. 與朋友和家人一起做事的能力（單選題）
沒有受限
幾乎不受限
有點受限
適度受限
相當受限
很受限
極度受限
Q12. 做任何活動（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q13. 做體育活動（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q14. 鍛煉（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q15. 快走（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q16. 快走上坡或攜帶雜物快走，爬樓梯不停下休息（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q17. 做劇烈活動（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點困難
適度困難
相當困難
很困難
極度困難
Q18. 感到憂慮或焦慮，因為房顫會隨時發(fā)生（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q19. 擔心房顫會長期以來惡化其他的身體狀況（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q20. 擔心藥物治療的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q21. 擔心并發(fā)癥或手術治療或起搏器治療的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q22. 擔心抗凝劑的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
Q23. 擔心或焦慮，治療方案干擾您的日?；顒樱▎芜x題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點困擾
適度困擾
相當困擾
很困擾
極度困擾
