Q1. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 所在的班級是（單選題）
小一班
小二班
小三班
小四班
Q4. 學生學號（單選題）
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今天居住的地址在（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切的接觸。）（單選題）
是
否
Q10. 同居住成員姓名、關系、身體狀況（填空題）
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 外出的具體情況（單選題）
外出的地點
返回的時間
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫。）（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
