Q1. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 身體是否有疑似新冠肺炎相關(guān)癥狀的不適感（單選題）
是
否
Q7. 有哪些疑似新冠肺炎相關(guān)的不適癥狀（填空題）
Q8. 是否接觸確診、疑似、密切接觸等病例（單選題）
是
否
Q9. ?居住社區(qū)有/無確診、疑似、隔離等情況（單選題）
有
無
Q10. 昨日是/否出門（單選題）
是
否
Q11. 出門原因（填空題）
Q12. 出門口去了哪些地方（請(qǐng)?zhí)顚懗鲂芯唧w路線及停留地點(diǎn)）（填空題）
Q13. 外出期間做了哪些防護(hù)措施（多選題）
佩戴口罩
消毒液噴灑
佩戴手套
穿著防護(hù)服
佩戴護(hù)目鏡
其他
Q14. 出門期間接觸了什么人（填空題）
Q15. 是否離京（單選題）
是（需在后面注明今日所在地）
否
Q16. 今日是否返京（單選題）
已返京
未返京
Q17. 今日返京使用的交通工具（填空題）
