Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 填寫(xiě)日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 所在班級(jí)（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q8. 是否有28天內(nèi)境外旅居史、14天內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)/本地病例報(bào)告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q9. 所在地（工作、生活場(chǎng)所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q10. 所在社區(qū)(村莊)是否管控區(qū)、封控區(qū)等（單選題）
是
否
Q11. 是否參與社區(qū)或(村莊)的核酸檢測(cè)。（單選題）
是
否
