Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 請問您的個(gè)人收入？（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 上午體溫是否正常：（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫）
Q5. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有
Q6. 你的同住人員從何處返溫 具體到**省**市**縣（區(qū)）（填空題）
Q7. 有無其它不適：（單選題）
無
有（請說明）
Q8. 是否為確認(rèn)病例：（單選題）
否
是
Q9. 是否為疑似病例：（單選題）
否
是
Q10. 下午體溫是否正常：（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫）
Q11. 請?zhí)顚懖±^(qū)詳細(xì)地址：（填空題）
Q12. 小區(qū)病例發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q14. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 ：（填空題）
Q15. 癥狀發(fā)生時(shí)間 ：（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
無
有
Q17. 與確診病例接觸的時(shí)間時(shí)間 ：（填空題）
Q18. 現(xiàn)在是否在溫州（包括周邊縣區(qū)永嘉、瑞安、洞頭等）（單選題）
在
不在
Q19. 計(jì)劃何時(shí)返回溫州（務(wù)必做到提前4天上報(bào)）?（填空題）
Q20. 你的同住人員是否6月1日以后返回溫州？ （同住人員是指住在同一套房子或者自家一棟房子內(nèi)的所有人員） 何時(shí)返溫（6月1日以后返溫的填寫“是”，6月1日前就已經(jīng)在溫的填寫“否”，請?zhí)顚懢唧w時(shí)間）（單選題）
否
是（請?zhí)顚懢唧w返溫時(shí)間：*月*日）
Q21. 今日溫州健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q22. 你的同住人員，返溫人員目前身體狀況如何？ （健康填“正常”，身體不適填“異常”，請說明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）（單選題）
正常
異常（請說明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）
Q23. 有以下五種情況請第一時(shí)間以私信形式或打電話告知我(只統(tǒng)計(jì)新增，之前統(tǒng)計(jì)過的不再重復(fù)): ①學(xué)生或一起居住的家庭成員是湖北籍的，特別是近期湖北返溫的; ②學(xué)生或一起居住的家庭成員假期有去湖北旅游或者進(jìn)出湖北的； ③學(xué)生或一起居住的家庭成員有接觸過湖北籍親戚、朋友或確診病例等的。 ④學(xué)生不能承諾等待通知回溫的； ⑤學(xué)生或一起居住的家庭成員被隔離點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察或指定隔離點(diǎn)集中統(tǒng)一隔離的； ? ? 如果以上5種情況確實(shí)都沒有的。選選擇“無”；如果符合其中1種或多種情況的，請選擇“有”，并詳細(xì)說明情況（單選題）
無
有（請?jiān)敿?xì)說明情況）
Q24. 有無咳嗽：（單選題）
無
有
