Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 所在城市（填空題）
Q7. 是否去過(guò)或途徑過(guò)北京市（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間）
否
Q8. 是否去過(guò)或途徑北京市（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間）
否
Q9. 是否接觸過(guò)北京人員（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q10. 是否接觸過(guò)湖北省人員（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q11. 是否接觸過(guò)確診病例（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q12. 是否成為疑似病例（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q13. 是否被醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q14. 是否被取消醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q15. 昨日幼兒有無(wú)外出行動(dòng)（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)行動(dòng)軌跡）
否
Q16. 家人（特指同住人員）身體狀況（單選題）
健康
有咳嗽、發(fā)熱等疑似癥狀
Q17. 家人（特指同住人員）是否被醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q18. 家人（特指同住人員）是否被取消醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（請(qǐng)注明詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)）
否
Q19. 填報(bào)人（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外婆
外公
