Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 你是否近視？（單選題）
是
否
Q4. 你的父母是否近視？（單選題）
父母都近視
父母有一方近視
父母都不近視
Q5. 你是否挑食？（單選題）
是
否
Q6. 你現(xiàn)在是否每天堅(jiān)持做眼保健操？（單選題）
是
否
Q7. 你現(xiàn)在近視的度數(shù)是多少？（填空題）
Q8. 你的眼睛度數(shù)是否逐年增長(zhǎng)？（單選題）
是
否
Q9. 你是從什么時(shí)候開始近視？（單選題）
上小學(xué)以前
1—2年級(jí)
3—4年級(jí)
5—6年級(jí)
Q10. 你一般用眼多久會(huì)休息一會(huì)？（單選題）
10分鐘
半小時(shí)
半小時(shí)—1小時(shí)
1小時(shí)以上
Q11. 你現(xiàn)在回家后平均每天做多長(zhǎng)時(shí)間作業(yè)？（單選題）
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)—1小時(shí)
1小時(shí)—2小時(shí)
2小時(shí)以上
Q12. 你現(xiàn)在看書、寫字時(shí)光線好不好？（單選題）
好
一般
不好
Q13. 你現(xiàn)在看書、寫字的姿勢(shì)是不是正確？（單選題）
不正確
有時(shí)正確
基本正確
正確
完全正確
Q14. 你看電視時(shí)離電視多遠(yuǎn)？（單選題）
小于2.5米
2.5—4米
大于4米
Q15. 你現(xiàn)在回家平均每天看電視的時(shí)間是多久？（單選題）
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)—1小時(shí)
1小時(shí)—2小時(shí)
2小時(shí)以上
Q16. 你現(xiàn)在有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常
每天
Q17. 你現(xiàn)在平均每天玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的時(shí)間是多久？（單選題）
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)—1小時(shí)
1小時(shí)—2小時(shí)
2小時(shí)以上
Q18. 上學(xué)期間每節(jié)課老師使用多媒體的時(shí)間？（單選題）
15分鐘以內(nèi)
15分鐘—20分鐘
20分鐘—30分鐘
30分鐘以上
Q19. 你周末是否參加輔導(dǎo)班？（單選題）
是
否
Q20. 你參加輔導(dǎo)班的類型是？（多選題）
文化類
藝術(shù)類
體育類
Q21. 你的眼睛度數(shù)是否逐年增長(zhǎng)？（單選題）
是
否
Q22. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
